閱讀人次：strong>2824 本年度的卒中大會在美國路易斯安那州新奧爾良市舉行，時間正好是Mardi Gras嘉年華會那天。共有3700多人參加了100場口頭報告會、23場座談會，并參觀了450項文獻展板。Thomas Willis獎授予在卒中領(lǐng)域中做出長期突出貢獻的資深研究員，今年該獎由加拿大安大略大學醫(yī)院的Vladimir Hachi
ki獲得。《Stroke》雜志的主編Hachi
ki對老年人群卒中和癡呆發(fā)生率的上升予以了關(guān)注，并指出共享和整合特異性資料的重要性。
William M. Feinberg獎授予在臨床卒中領(lǐng)域中做出突出貢獻的研究者，今年該獎由美國馬里蘭州Bethesda市國家健康研究所(NIH)的John Marler獲得。在頒獎時，他講述了NIH在卒中研究中做出的貢獻，系統(tǒng)地回顧了聯(lián)邦**的大量卒中研究，分析了這些研究在推進卒中預(yù)防和急性卒中護理中發(fā)揮的重要作用。作為常規(guī)，這屆國際卒中大會公布了不同研究領(lǐng)域中的大量新的文獻，包括卒中風險因素研究、急性介入治療、腦出血 (ICH)和蛛網(wǎng)膜下腔 (SAH)出血的處理，以及康復(fù)治療。
流行病學和卒中風險因素
Epidemiology and Stroke Risk Facto

Howard等研究了卒中死亡率在地域和種族之間的差異。他們在分析1995年～2000年的國家死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，在美國南部一些卒中高發(fā)的州（北卡羅來納州，南卡羅來納州，喬治亞州，田納西州，阿拉巴馬州，密西西比州，阿肯色州，路易斯安那州，佛羅里達州和弗吉尼亞州）中，非裔美國人和美國白種人的卒中死亡率差異有所擴大。生活在這些地區(qū)和非裔美國人這兩項因素對卒中死亡率的增加具有協(xié)同作用。例如在紐約，年齡在65～74歲之間的非裔美國人比同齡白種人的卒中死亡風險高36%，而在南卡羅來納州，非裔美國人比白種美國人的卒中死亡風險高153%。
Bos等對Rotterdam研究中的人群隊列進行大規(guī)模的前瞻性研究，評價C反應(yīng)蛋白與卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)風險的關(guān)系。他們對6430例年齡在55歲以上的入選者進行了平均8.2年的隨訪（總共為52 811人年）。C反應(yīng)蛋白水平升高與出血性和缺血性腦卒中的綜合發(fā)生率升高有關(guān)（每標準差的危險比[HR]為1.14；95%置信區(qū)間[CI]為 1.04~1.24）。然而，在剔除傳統(tǒng)的血管風險因素后，上述風險有所降低。
Ivan等分析了Framingham研究的結(jié)果，對人群隊列進行前瞻性研究，評價TIA和卒中的發(fā)生率。該研究從原始人群隊列中納入了5163人，從他們的后代人群中納入了4842人。在267 980人年的隨訪中，有346人首次出現(xiàn)了TIA；其中181人為女性，平均年齡為71.9 ± 10.4歲。經(jīng)年齡校正后，女性年發(fā)病率為1.55人/1000人年，男性年發(fā)病率為1.10人/1000人年。TIA后第1周發(fā)生卒中的風險為 7.5%，90天內(nèi)發(fā)生卒中的風險為13.6%。TIA伴高齡因素和多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與繼發(fā)性卒中風險升高有關(guān)，而短暫性單眼盲則與風險降低有關(guān)。
顱內(nèi)血管狹窄
Intracranial Stenosis
Kasner報道了華法令-**癥狀性顱內(nèi)血管病變(WASID)試驗的研究進展，這是一項隨機對照試驗，旨在比較華法令和**對癥狀性顱內(nèi)血管狹窄的療效。結(jié)果顯示，女性病人再次發(fā)生卒中的風險高于男性(HR 1.62；95% CI 1.03~2.56)，狹窄程度為70~99%的病人再次發(fā)生卒中的風險高于狹窄程度為50%~69%者(HR 2.44；95% CI 1.54~3.86)，而初次發(fā)病后的開始幾周內(nèi)即參加試驗的病人再次發(fā)生卒中的風險高于較晚參加試驗者(HR 1.72；95% CI 1.08-2.75)。研究者發(fā)現(xiàn)血管風險因素、狹窄位置或治療方案（華法令vs**）對腦血管事件的發(fā)生率沒有影響，他們同時發(fā)現(xiàn)與TIA病人相比，卒中病人的發(fā)病風險有增加的趨勢。舉例說明，TIA和狹窄程度為50%~69%的病人在1年內(nèi)發(fā)生卒中的比例為3.0%，而卒中和狹窄程度為 70~99%的病人在1年內(nèi)發(fā)生卒中的比例為22.5%。Kasner指出，上述研究結(jié)果有助于篩選卒中風險較高的腦血管狹窄病人，開展顱內(nèi)血管成形術(shù)和放置血管內(nèi)支架的研究。
Tamayo和Spence報道，無癥狀性頸動脈狹窄(ACS)的病人常同時伴有顱內(nèi)動脈狹窄。對327例ACS病人進行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查后發(fā)現(xiàn)，有36.2%的病人同時伴有顱內(nèi)動脈狹窄。這些病人發(fā)生腦血管事件的風險顯著高于不伴有顱內(nèi)動脈狹窄的ACS病人(2年內(nèi)發(fā)生腦血管事件的風險分別為12.7%和7.2%)。這項研究顯示，TCD有助于對ACS病人進行風險分層。
頸動脈狹窄
Carotid Stenosis
Martinez等對96例在遠端血管保護下放置頸動脈支架的病人行磁共振彌散加權(quán)成像檢查，結(jié)果有14.6%的病人發(fā)現(xiàn)新的損傷。很多病人的損傷是多發(fā)性的。上述所有病人在放置支架前已使用**和氯吡格雷治療3天以上。除磁共振成像(MRI)檢查的發(fā)現(xiàn)外，這些病人未發(fā)生過臨床卒中，且僅有1人出現(xiàn)過TIA。研究者建議，應(yīng)使用神經(jīng)心理學試驗檢查可能出現(xiàn)的精細認知變化。
頸動脈血管重建內(nèi)膜切除術(shù)與支架術(shù)對比試驗(CREST)是由美國國家神經(jīng)疾病及卒中協(xié)會(NINDS)發(fā)起的一項前瞻性、隨機、多中心臨床試驗，旨在比較對頸動脈狹窄超過50%的有癥狀病人和頸動脈狹窄超過60%的無癥狀病人，在遠端血管保護下行動脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架術(shù)的療效。目前這項重要研究尚無新的結(jié)果，但一篇進展報道顯示，至2004年11月時，已對340例病人（目標例數(shù)為2500人）進行了隨機分組；試驗病人的入選工作有望在2007年中完成。
短暫性腦缺血發(fā)作
TIA
Joh
ton發(fā)表文章確立了預(yù)測TIA病人風險分層的規(guī)則。在這項規(guī)則中有4種因素：年齡>60歲、糖尿病、癥狀持續(xù)時間>10分鐘以及伴有虛弱的表現(xiàn)。在1084例急診TIA病人中應(yīng)用這一規(guī)則，結(jié)果顯示，在TIA發(fā)作后90天內(nèi)不伴有任何一種因素的病人發(fā)生卒中的風險為0%；符合1種因素者為6.2%；符合2種因素者為7.5%；符合3種因素者為12.9%；符合全部4種因素者為14.6%。大部分(78.7%)病人具有這4種因素中的2種或3種。在對另一組963例門診TIA病人進行分析后，也得到了大致相似的結(jié)果。
卒中預(yù)防
Stroke Prevention
Diener報道了腦卒中后發(fā)病率和死亡率——依普羅沙坦 (eprosartan)與尼群地平用于二級預(yù)防的比較試驗(MOSES)的初步結(jié)果，這是一項隨機對照研究，旨在比較依普羅沙坦（一種血管緊張素受體拮抗劑）和尼群地平（一種鈣通道阻滯劑）用于卒中二級預(yù)防的療效。隨機入選的病人在近24個月內(nèi)有高血壓病史和卒中史（缺血性卒中或ICH）。試驗的主要終點是總死亡率和心血管、腦卒中總事件，次級終點包括功能性結(jié)果和認知性結(jié)果。該研究共納入1352例病人（681例使用依普羅沙坦，671例使用尼群地平），平均隨訪時間為2.5年。此外經(jīng)治療后，兩組病人的血壓降低幅度相同。依普羅沙坦組病人的主要終點結(jié)果有顯著改善（比值比[OR]為0.79，P = 0.014）。總體結(jié)果是，依普羅沙坦組和尼群地平組分別有6.56%和8.78%的病人發(fā)生卒中 (P = 0.02)，兩組病人的死亡率和認知能力下降均無顯著差異。這項研究顯示，不考慮降壓作用，血管緊張素受體阻滯劑比鈣通道阻滯劑預(yù)防卒中的效果更好。
Maulaz報道了一項病例對照試驗的結(jié)果，這項研究旨在評價停用**后的卒中風險。其中一組為309例發(fā)生急性腦血管事件、并遵醫(yī)囑使用**的病人，對照組為近期未發(fā)生卒中但仍需使用**治療的病人。結(jié)果顯示，13例卒中組病人在卒中發(fā)作前4周內(nèi)停用了**，而對照組在近4周內(nèi)停用**者為4人。卒中或TIA 的OR為3.25 (95%CI，1.07~9.8，P < 0.005)。
溶栓治療
Thrombolysis
Dong等回顧分析了在5類發(fā)生缺血性卒中的特異人群中使用組織纖溶酶原激活物(tPA)治療后發(fā)生腦出血（ICH）的風險。這些人群包括年齡超過70歲的病人、NIH卒中等級(NIHSS)評分> 20的病人、伴有糖尿病或充血性心衰的病人、以及西班牙后裔。研究小組分析了4項前瞻性觀測研究的結(jié)果，共有病例1900人。ICH的總發(fā)病率為4.7% (95% CI 3.8%~5.8%)。他們發(fā)現(xiàn)各類病人的ICH風險均沒有顯著性增加，但糖尿病組病人的發(fā)病風險有增加的傾向。
Khatri等評測了溶栓治療對心導(dǎo)管治療并發(fā)卒中的療效。這是一項多中心、回顧性隊列研究，對48例心導(dǎo)管治療后36小時內(nèi)發(fā)生卒中的病人進行了評測。其中，10例病人接受了tPA治療。結(jié)果顯示，接受tPA治療者的基線NIHSS評分中值明顯更高（接受tPA治療的病人為12，而未接受tPA治療者為 6，P=0.02），但總體說來，接受或不接受tPA治療的病人情況相似。在發(fā)病24小時和7天時，接受tPA治療者的NIHSS中期改善更為顯著。在 tPA組中未出現(xiàn)較大的出血并發(fā)癥。這項研究顯示，在治療心導(dǎo)管治療伴發(fā)的卒中時，tPA是一項合理的選擇。
Tony Furlan報道了去氨普酶治療急性缺血性卒中劑量擴大試驗(DEDAS)的研究結(jié)果。這項試驗是最近公布的去氨普酶治療急性缺血性卒中(DIAS)試驗的伴隨研究。共有38例病人在卒中癥狀發(fā)作3~9小時內(nèi)接受了安慰劑治療、90mcg/kg的去氨普酶治療或125mcg/kg的去氨普酶（一種從吸血蝙蝠唾液中提取的溶栓藥物）治療。和tPA相比，去氨普酶具有潛在的優(yōu)點，它不激活NMDA受體、半衰期更長、使用單次注射取代長時間的輸液。受試者的入選標準是MRI證實彌散灌注缺失面積達20%以上和皮層組織低灌注區(qū)域超過2cm。在第90天時，安慰劑組有25%的病人臨床結(jié)果有所改善，90mcg/kg組有28.6%的病人結(jié)果有所改善，而125mcg/kg組的比例為60%。重要的是，在接受治療的病人中，無人出現(xiàn)癥狀性 ICHs。目前研究人員正在策劃一項更大規(guī)模的隨機臨床試驗。
Ribo報道了一項評價卒中發(fā)作3~6小時內(nèi)使用靜脈內(nèi)tPA的安全性和有效性的研究，受試病人依據(jù)多模式MRI方案進行篩選。135例TCD診斷為大腦中動脈閉塞的病人入選。在這組病人中，79人在癥狀發(fā)作3小時內(nèi)（中位時間為140分鐘）即接受了tPA治療；43例MRI檢查顯示彌散灌注缺失面積達 20%以上的病人在3~6小時的時間窗內(nèi)（中位時間為205分鐘）接受了tPA治療；13例病人無灌注缺失，未接受tPA治療。所有病人均使用持續(xù)TCD 進行監(jiān)測；在發(fā)病3小時內(nèi)接受tPA治療的病人中有49%出現(xiàn)了血管再通，而在發(fā)病3~6小時的時間窗內(nèi)接受tPA治療的病人中有52%出現(xiàn)了血管再通 (P=0.33)。在3小時內(nèi)接受治療組中，有42%的病人在3個月后 Rankin評分有所改善，而3~6小時內(nèi)接受治療組為38%(P=0.74)。3小時內(nèi)接受治療組發(fā)生癥狀性出血的比例為3.7%，而3~6小時內(nèi)接受治療組為2.4%(P=0.66)。
在今年的會議上，TCD超聲檢查的應(yīng)用受到了重視。最近發(fā)表的腦缺血病人聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱超聲和全身tPA消融血栓(CLOTBUST)試驗顯示，持續(xù)2- MHz TCD超聲可協(xié)助tPA治療，使閉塞大血管再通。在大會上，Molina等報道，超聲微泡對比能夠進一步增強持續(xù)超聲加tPA的功效。研究人員將103例大腦中動脈閉塞的病人隨機分為3組，分別使用tPA、tPA加持續(xù)TCD、tPA加TCD并3次注射微泡對比。3組的血管再通率分別為30%、42%和 53%，且tPA加TCD并使用微泡對比組比單純tPA組的突然再通率高5倍。發(fā)病24小時的臨床改善（定義為NIHSS評分改善超過4點）率在單純 tPA組、tPA加持續(xù)TCD組、tPA加TCD并使用微泡對比組分別為30%、40%和50%。在一場單獨會議中，Alexandrov表示他將把微泡對比加入即將開展的CLOTBUST II期試驗中。
最后，Henericci報道了一項1期臨床試驗，旨在評價低頻(300-kHz)、廣角超聲在接受tPA治療的卒中病人中的應(yīng)用。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，14例使用tPA加超聲的病人中有13例出現(xiàn)出血，而僅使用tPA治療的12人中有5人發(fā)生出血（頭部CT顯示14例使用tPA加超聲的病人中有6例出現(xiàn)出血，而僅使用tPA治療的12人中有1人發(fā)生出血），于是在納入26例病人后，試驗終止。兩組共有14例病人發(fā)生出血，其中中有5人為癥狀性出血。磁共振血管造影(MRA)檢查發(fā)現(xiàn)，2組病人的血管再通無顯著差異。
急性卒中治療
Acute Stroke Treatment
Gi
berg報道了白蛋白治療急性卒中應(yīng)用(ALIAS)研究的結(jié)果，這是一項1期劑量擴大試驗。65名入選病人在卒中發(fā)作16小時內(nèi)接受了25%的白蛋白溶液治療，濃度梯度從起始的0.34 g/kg增加至1.71 g/kg。3個月后，**濃度組的平均NIHSS評分從最初的14.1降低至7.8，而**濃度組從16.1降低至3.4。治療的副作用很小，并且一般與容量負擔相關(guān)。目前一項更大規(guī)模的臨床試驗正在進行設(shè)計，很快就將開始。
Chamorro等報道了卒中后感染早期全身預(yù)防(ESPIAS)研究的結(jié)果，這是一項隨機、雙盲試驗，使用左旋氧氟沙星進行治療，每天500 mg服用3天，并與安慰劑進行對照。這項研究在受試者的招募過程中即被數(shù)據(jù)安全性監(jiān)測委員會終止，原因是他們發(fā)現(xiàn)兩組病人的感染率沒有顯著性差異，而安慰劑組病人獲得良好結(jié)果的比例反而更高。
生物標記
Biomarke

Jauch對來自NINDS tPA卒中研究的359例病人血液中的神經(jīng)標記物（神經(jīng)元特異性烯醇化酶[NSE]；S-100B）、神經(jīng)膠質(zhì)標記物（髓磷脂堿性蛋白[MBP]）和內(nèi)皮損傷標記物（可溶性血栓調(diào)節(jié)素[sTM]）進行了測定。在使用研究藥物(tPA vs安慰劑)開始治療時、2小時后及24小時后分別抽取血液樣本。NIHSS評分高的病人MBP、NSE和S100B水平也顯著升高。MBP和S- 100B水平還與CT測定的腦梗死體積有關(guān)。MBP和S-100B水平變化小的病人臨床結(jié)果也較好，這提示這兩種標記物或許能夠作為評測臨床結(jié)果的指標。 tPA組和安慰劑組的標記物水平?jīng)]有差異，而sTM與任何臨床結(jié)果均無關(guān)。
腦出血
ICH
Mayer報道了NovoSeven治療ICH試驗的結(jié)果，這是一項隨機雙盲研究，旨在評價400例急性ICH病人使用因子VIIa的療效。入選病人在出現(xiàn)癥狀4小時內(nèi)接受治療，分別接受安慰劑或40、80、160mcg/kg的因子VIIa治療，結(jié)果顯示，病人功能獲得顯著改善，出血面積的擴大得到遏制。研究者同時發(fā)現(xiàn)，劑量越高、治療越早結(jié)果就越好。研究者估計有5~7例病人需要治療防止死亡或重度殘疾。治療組血栓疾病并發(fā)癥的發(fā)生率有小幅升高（安慰劑為2%，而因子VIIa組為7%）。目前3期臨床試驗正在籌備之中。
蛛網(wǎng)膜下腔出血
SAH
在大會上公布的兩項研究為改善SAH病人的治療增添了希望。Van den Bergh報道了鎂劑治療動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血(MASH)研究的結(jié)果，這是一項隨機試驗，評價連續(xù)14天靜滴硫酸鎂的療效。共有283例入選病人接受了隨機分組。主要終點通過CT測定腦梗死進展及臨床標準來評定；次級終點通過Rankin殘疾評分來評定。經(jīng)過鎂劑治療3個月后，腦梗死面積減少了34% (HR 0.66；95% CI 0.38~1.14)。不良結(jié)果（Rankin評分> 3）減少了23%（相對風險[RR] 0. 77；95% CI .54~1.09）。此外，在鎂劑治療劑量顯著增加后，病人在3個月后的臨床結(jié)果更為出色（RR 0.91；95% CI 0.84~0.98）。目前一項更大規(guī)模的驗證試驗正在籌備之中。
Tseng報道的另一項研究將35例急性動脈瘤SAH病人隨機分為2組，分別接受40 mg 普伐他汀或安慰劑治療，為期14天。試驗中未涉及安全性問題。結(jié)果顯示，接受普伐他汀治療的病人，發(fā)生身體同側(cè)血管痙攣的風險降低了61.5% (P=0.025)，改善了雙側(cè)腦的自動調(diào)節(jié)(P=0.04)，后期缺血性腦損傷的發(fā)生率降低了82.4%(P=0.042)。術(shù)后無損傷的病人更容易獲益。盡管這些研究有助于改善SAH病人的臨床結(jié)果，但在鎂劑和普伐他汀成為標準治療用藥之前，仍需要大規(guī)模的臨床試驗對上述結(jié)果進行重復(fù)驗證。
卒中康復(fù)
Stroke Rehabilitation
Szafla
ki報道的研究評價了6例病人在卒中后1年內(nèi)行限制－誘導(dǎo)治療的效果。在10周的治療期結(jié)束時，6例病人中5人的肢體遠端運動功能有顯著改善。對全部病人行功能MRI檢查后發(fā)現(xiàn)，損傷周圍區(qū)域或雙側(cè)運動區(qū)域有所活化，這說明皮層功能正在改善。
Hewett提供證據(jù)顯示，心智練習是卒中康復(fù)的一種有效干預(yù)手段。6例慢性卒中病人在每周2次的30分鐘康復(fù)治療后加30分鐘心智練習。6周后，所有病人的運動能力均有顯著改善.