量的突破 質(zhì)的飛躍

　　——浙大一院臨床路徑入徑例數(shù)突破八千例

　　我院是“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“國家數(shù)字衛(wèi)生和區(qū)域示范應(yīng)用研究”項(xiàng)目之“臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)研究”這一重大課題的研究開發(fā)單位和主要示范醫(yī)院。臨床路徑管理工作在院長鄭樹森院士的高度重視和**下，在全院醫(yī)務(wù)人員的努力下，質(zhì)與量都實(shí)現(xiàn)了跨越性的進(jìn)步。截止9月份，2012年浙大一院臨床路徑入徑例數(shù)達(dá)8718例，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)多角度數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)，攻克了全院各軟件系統(tǒng)銜接難題，使臨床路徑與醫(yī)囑系統(tǒng)成功銜接。

　　一、 臨床路徑入徑率大幅上升

　　1.領(lǐng)導(dǎo)重視全院響應(yīng)

　　臨床路徑指一組人員共同針對某一病種的檢測、治療、護(hù)理以及康復(fù)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o(hù)計(jì)劃，是一種新型的醫(yī)護(hù)實(shí)踐和實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)活動的工具。臨床路徑管理模式既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療的效果。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國家普遍使用的醫(yī)療工具。

　　我國臨床路徑發(fā)展尚處于初步階段，十一五期間，我國的臨床路徑工作在李蘭娟院士的帶領(lǐng)下，啟動“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“國家數(shù)字衛(wèi)生和區(qū)域示范應(yīng)用研究”項(xiàng)目，首次確立臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)的專項(xiàng)研究，研發(fā)可制訂化的數(shù)字化臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)，并將數(shù)字化臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)在部分區(qū)域進(jìn)行了示范應(yīng)用。臨床路徑的研發(fā)致力于尋找符合成本-效益的較好治療護(hù)理模式、縮短患者住院天數(shù)、將診療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、可確定的標(biāo)準(zhǔn)住院階段時(shí)間和檢查項(xiàng)目、提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率以及降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。

　　我院是“臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)研究”這一重大課題的研究開發(fā)單位和主要示范醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)長期以來高度重視臨床路徑工作。今年6月份以來，鄭樹森院長及分管副院長多次召開臨床路徑管理會議，商討解決臨床路徑管理過程中的難點(diǎn)，協(xié)調(diào)整合多方臨床路徑人力資源，集中力量加強(qiáng)臨床路徑工作。醫(yī)務(wù)科設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)臨床路徑日常協(xié)調(diào)管理工作，全院各科主任多次召開科內(nèi)臨床路徑會議，討論擬定多項(xiàng)增加入徑率的措施。在院領(lǐng)導(dǎo)的整體規(guī)劃指揮下、醫(yī)務(wù)科的積極協(xié)調(diào)督促下以及全院科主任和一線醫(yī)務(wù)人員的努力下，我院臨床路徑入徑例數(shù)大幅上升，僅8月已達(dá)到2000多例，截至2012年9月上半月為止，臨床路徑入徑例數(shù)已達(dá)8718例，有望在年底超出去年一倍以上。

　　2.相互討論主動培訓(xùn)

　　全院多個(gè)科室組織了多次科內(nèi)討論與培訓(xùn)，涉及臨床路徑發(fā)展與意義、我院臨床路徑設(shè)計(jì)特點(diǎn)與操作等。例如，肝膽胰外科組織以“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)融合的電子化臨床路徑”、“臨床路徑介紹及擴(kuò)大應(yīng)用任務(wù)安排”、“關(guān)于肝癌部分切除術(shù)和TACE臨床路徑設(shè)計(jì)討論”、“臨床路徑實(shí)施反饋及修改要求”等主題逐月開展討論和學(xué)習(xí);腫瘤外科下半年新啟動臨床路徑管理，對臨床路徑相關(guān)內(nèi)容不熟悉，主動聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，尋找軟件專業(yè)人員進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，現(xiàn)科室臨床路徑管理病例數(shù)逐漸增加。

　　3.逐周遞增新增病種

　　今年上半年我院各科室已遞交了122個(gè)臨床路徑文本，截止2012年9月中旬，已有117個(gè)臨床路徑完成錄入。近2月以來，各科室新增臨床路徑積極性明顯提高，新臨床路徑數(shù)每周都在刷新，軟件公司的新臨床路徑錄入已需要排隊(duì)進(jìn)行。例如，骨科原有“腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)”等3條臨床路徑病源相對較少，骨科科主任與科室成員積極討論，遞交了10份大關(guān)節(jié)相關(guān)的常見病種臨床路徑，經(jīng)過多次修改已適用等待錄入。

　　4.分步執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施

　　經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)討論，為有效激勵(lì)臨床醫(yī)師積極性，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師參與臨床路徑工作，醫(yī)院決定分步執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施，自2012年8月1日起實(shí)施**措施，目前8月份病例數(shù)的**已在核查階段，2012年9月1日起實(shí)施扣款措施。獎(jiǎng)懲措施如下：1)國家重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)科室和國家臨床重點(diǎn)專科入徑數(shù)占同期出院人數(shù)比要求40%以上，其他科室20%以上(具體見附件)。入徑完成率要求70%以上，變異率(包括失效率)要求30%以下。2)醫(yī)院根據(jù)開展科室入徑的完成例數(shù)，按100元/例標(biāo)準(zhǔn)予以**;同時(shí)取消出院病人50元/例的**。3)根據(jù)要求，對未完成的入徑人數(shù)予以50元/例的扣款。同時(shí)按完成率、變異率指標(biāo)要求，對未達(dá)到入徑完成率、變異率要求的部分予以50元/例的扣款。4)獎(jiǎng)懲分配原則：為了鼓勵(lì)實(shí)際操作醫(yī)務(wù)人員，**分配主要針對入徑操作醫(yī)師(建議60%);扣款則主要針對醫(yī)療組長(建議60%)。

　　5.多處設(shè)置溫馨提示

　　為了提醒臨床醫(yī)生加強(qiáng)臨床路徑管理，在電子病歷臨床路徑系統(tǒng)多處設(shè)置了溫馨提示。在大病歷書寫時(shí)，當(dāng)輸入第一診斷，電腦自動識別診斷提醒可進(jìn)入臨床路徑;針對手術(shù)尤其是急診手術(shù)病例，在點(diǎn)擊書寫病程錄時(shí)設(shè)置提醒;針對已進(jìn)行臨床路徑管理的病例，點(diǎn)擊出院小結(jié)時(shí)出現(xiàn)臨床路徑出院核對的提醒。心內(nèi)科、口腔科、眼科、消化內(nèi)科等多個(gè)科室針對軟件系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，以報(bào)告、郵件、電話等多種形式積極及時(shí)反饋軟件問題，有效增加了臨床路徑入徑例數(shù)。

　　二、 臨床路徑統(tǒng)計(jì)方法分步更新

　　1.多角度實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)

　　臨床路徑前期較長時(shí)間統(tǒng)計(jì)只能進(jìn)行半電子化統(tǒng)計(jì)，不利于實(shí)時(shí)監(jiān)督和定期統(tǒng)計(jì)，期待電子化統(tǒng)計(jì)臨床路徑數(shù)據(jù)是全院臨床路徑工作人員的共同呼聲。今年7月份，醫(yī)務(wù)科牽頭落實(shí)了這項(xiàng)任務(wù)，現(xiàn)針對慶春院區(qū)的病例，每5分鐘動態(tài)采集一次數(shù)據(jù)，可分病種、病區(qū)等不同角度，同一時(shí)間分入院或出院等不同時(shí)間切入點(diǎn)，并且可分在院病例或出院病例等不同狀態(tài)分析入徑例數(shù)、完成例數(shù)、變異例數(shù)等數(shù)據(jù)，西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、中藥費(fèi)等費(fèi)用數(shù)據(jù)以及平均住院日數(shù)據(jù)。另外，根據(jù)不同工號設(shè)置不同查看權(quán)限，目前費(fèi)用與平均住院日僅設(shè)置職能科室醫(yī)師工號可查看，例數(shù)統(tǒng)計(jì)全院醫(yī)師均可查看，各科室已應(yīng)用電子采集統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)完成了上半年的臨床路徑工作報(bào)告。

　　為了提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，醫(yī)務(wù)科組織各科室核對臨床路徑診斷對照清單，符合診斷電腦即啟動自動提醒。現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)界面較固化只能按照預(yù)定條件全院數(shù)據(jù)一起呈現(xiàn)，且統(tǒng)計(jì)窗口分散，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)科已參與設(shè)計(jì)全新統(tǒng)計(jì)界面，努力實(shí)現(xiàn)可制訂化統(tǒng)計(jì)功能要求。

　　2.分科室反饋個(gè)性化數(shù)據(jù)

　　醫(yī)務(wù)科采集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以周會形式向全院匯報(bào)各科室臨床路徑管理情況。平常時(shí)間通過短信形式，經(jīng)電腦設(shè)置向不同科主任及聯(lián)系人發(fā)送個(gè)性化的臨床路徑數(shù)據(jù)與短信內(nèi)容。遇到可疑數(shù)據(jù)比如臨床路徑管理例數(shù)明顯下降，則電話溝通了解情況，積極解決現(xiàn)有問題。

　　三、 臨床路徑醫(yī)囑銜接全面測試

　　在鄭樹森院長親自重點(diǎn)關(guān)注下，分管副院長、醫(yī)務(wù)科、信息科等部門多方協(xié)調(diào)以及課題組專家團(tuán)隊(duì)長時(shí)間努力，反復(fù)研討技術(shù)方案，終于攻克了全院各軟件系統(tǒng)銜接的難題，目前已實(shí)現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑系統(tǒng)的功能銜接。即將上線的臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)由課題組、醫(yī)務(wù)科醫(yī)護(hù)專家團(tuán)隊(duì)完全按照臨床診療習(xí)慣設(shè)計(jì)功能界面，是一個(gè)不用教也馬上會用的軟件，其中的醫(yī)囑套餐將因規(guī)范、簡便而獨(dú)具亮點(diǎn)。現(xiàn)在臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)已進(jìn)入真實(shí)病例測試階段，銜接了醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑將以嶄新的角色再次展現(xiàn)我院數(shù)字化臨床路徑的新特點(diǎn)。