【摘要】目的 **超聲引導(dǎo)下微波消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的療效。方法 39例原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者共39個病灶在超聲引導(dǎo)下行微波消融治療。觀察一次性完全消融率，12月內(nèi)的復(fù)發(fā)率及1、 2、 3 年生存率。結(jié)果 治療1個月后CT或MRI檢查一次完全消融率達(dá)到89.7%，12月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為23.1%，1、 2、 3 年生存率分別為: 78.8%，45.5%， 27.3%。無嚴(yán)重出血、膽瘺、腸瘺、肝功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下微波消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌療效好，創(chuàng)傷小，是一種安全有效的治療方法。

　　【關(guān)鍵詞】肝癌;復(fù)發(fā);微波消融

　　原發(fā)性肝癌(肝癌)是我國常見的惡性腫瘤之一，我國目前發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，每年死于肝癌的患者約11萬，占全世界肝癌死亡率的45%。在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二[1]。肝癌現(xiàn)有治療方法主要包括手術(shù)切除(肝切除術(shù)、肝移植和姑息手術(shù))和非手術(shù)治療(消融治療、動脈化療栓塞、分子靶向治療)等。手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-80% [2]，一旦復(fù)發(fā)，只有極少數(shù)患者可進(jìn)行再次手術(shù)，因此手術(shù)后復(fù)發(fā)再治療已成為肝癌治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。據(jù)Cho等[3]研究表明對于小肝癌的治療手術(shù)切除與消融治療術(shù)后相比較復(fù)發(fā)率相近，但消融治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)后可以再次消融治療等優(yōu)勢，目前局部消融治療已成為非手術(shù)切除肝癌治療的主要手段之一。我們于 年4月至 年4月在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用微波消融治療了39例肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 臨床資料

　　肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)患者39例，男性25 例，女性14例;年齡42-74歲,平均年齡53 歲;39例均為單發(fā)病灶，復(fù)發(fā)病灶直徑2.5-7.2cm(≦3.5cm 20例，3.5-5.0 cm 10例，>5.0cm 9例);肝功能Child A 級24例，B級15例。

　　1.2 儀器設(shè)備

　　彩超機(jī)：Philips CX50型(設(shè)備編號2)，探頭C5-1。微波消融治療儀： MTC-3C型微波消融治療儀(慶海微波電子研究所，注冊標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國-。產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第號)，微波發(fā)射頻率為±50MHz，輸出功率：連續(xù)波0~100W輸出逐級可調(diào)。微波天線有效長度100--180mm，外徑14G--20G，優(yōu)秀為長圓錐形，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低天線表面溫度。

　　1.3 方法

　　1.3.1 麻醉

　　采用局部麻醉。術(shù)前禁食12h，在下肢建立靜脈通道，術(shù)前半小時予以嗎啡10mg皮下注射，**10mg肌肉注射，預(yù)防疼痛和鎮(zhèn)靜;術(shù)前15min靜注氟比洛芬酯50 mg 行**鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h再靜注50 mg。采用2%利多卡因+卡因布比(常規(guī)配制5%利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理鹽水稀釋至40ml)局部逐層麻醉至腫瘤部位。

　　1.3.2 手術(shù)過程

　　術(shù)前1天結(jié)合CT或MR腫瘤復(fù)發(fā)的圖象，用彩超檢查復(fù)發(fā)腫瘤的部位、大小、腫瘤血供情況、門靜脈系統(tǒng)有無癌栓、與膽管膽囊和大血管距離。確定合適的手術(shù)體位(仰臥或側(cè)臥)、穿刺通道及體表穿刺點(diǎn)。

　　在體表穿刺點(diǎn)處常規(guī)皮膚消毒，鋪手術(shù)巾，用腹腔鏡套“隔離”彩超探頭和超聲電纜。在體表穿刺點(diǎn)處按照上述麻醉方法局部麻醉，并用尖刀片破皮。取微波消融天線在超聲引導(dǎo)下按照預(yù)先制定的穿刺通道適當(dāng)調(diào)整角度逐層進(jìn)針，止到瘤體底部(瘤體≦3.5cm用單根消融天線， 3.5-5.0 cm用兩根消融天線;>5.0cm用三根消融天線)。接通冷循環(huán)系統(tǒng)，連接消融電纜，開啟微波消融機(jī)電源進(jìn)行治療。微波消融輸出功率一般選擇60-80W，消融時間根據(jù)瘤體大小設(shè)定為4-10min。微波消融治療時B超下觀察瘤體處的回聲逐漸增強(qiáng)和擴(kuò)大，直至完全被強(qiáng)回聲所覆蓋時結(jié)束治療(強(qiáng)回聲是加熱時瘤體組織中產(chǎn)生的水蒸汽所致)。治療結(jié)束后，緩慢退針加熱燒灼針道預(yù)防出血及針道種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征和疼痛情況。術(shù)后鹽袋腹帶加壓包扎，禁食禁水4h，臥床24h，予以保肝、止血、預(yù)防感染等處理，監(jiān)測生命體征24h。術(shù)后5-7天如果明顯副作用和并發(fā)癥可以出院。

　　1.4 影像學(xué)檢查及療效判斷

　　治療結(jié)束后1個月作強(qiáng)化CT(15例)或MRI(24例)檢查判斷消融是否完全[4-6]，未完全消融者可繼續(xù)治療。CT檢查腫瘤完全消融的標(biāo)準(zhǔn)：病灶區(qū)域動脈相靜脈相均無強(qiáng)化;MRI 檢查腫瘤完全消融的標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描時腫瘤區(qū)域完全呈低信號。再分別于術(shù)后3、6 、9、12個月復(fù)查強(qiáng)化CT或MRI檢查了解病灶有無復(fù)發(fā)。

　　1.5 隨訪

　　出院后每 3 個月隨訪 1 次, 對死亡患者登記死亡原因, 分別計(jì)算 1、 2、 3 年生存率。

　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存期。

　　2 結(jié)果

　　2.1 療效

　　治療后1個月復(fù)查，39個病灶有35個病灶符合CT或MRI完全消融的標(biāo)準(zhǔn)，有4個病灶未完全消融，一次性完全消融率：89.7%。4個未完全消融的病灶**經(jīng)均>5.0cm，其中1個病灶**經(jīng)為7.2cm，且形態(tài)不規(guī)則。4個未完全消融的病灶又再次微波消融術(shù)，術(shù)后均達(dá)完全消融。

　　術(shù)后3個月復(fù)查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的標(biāo)準(zhǔn)。6個月復(fù)查CT或MRI有2個病灶局部復(fù)發(fā)(1例腫瘤**經(jīng)為4.0cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為5.2 cm的患者復(fù)發(fā))，此2例患者又進(jìn)行了微波消融術(shù)(術(shù)后均達(dá)完全消融)。術(shù)后9個月復(fù)查CT或MRI有4個病灶局部復(fù)發(fā)(其中腫瘤**經(jīng)為7.2cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為3.8 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為4.0 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為5.0 cm的患者復(fù)發(fā))，3例又再次進(jìn)行了微波消融術(shù)(術(shù)后均達(dá)完全消融)，病灶**經(jīng)為7.2cm的患者放棄治療。術(shù)后12個月又有3個病灶局部復(fù)發(fā)(1例腫瘤**經(jīng)為3.8cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為4.2 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤**經(jīng)為5.5cm的患者復(fù)發(fā))，1例患者又再次進(jìn)行了微波消融術(shù)(術(shù)后達(dá)完全消融)，另外2例患者(**經(jīng)為4.2 cm和**經(jīng)為5.5cm復(fù)發(fā)的患者)放棄治療。12月內(nèi)的總復(fù)發(fā)率為：23.1%。

　　39例患者中6例失訪,隨訪時間為8個月至36個月。1、 2、 3 年生存率分別為: 78.8%，45.5%， 27.3%。

　　2.2 副作用和并發(fā)癥

　　2.2.1 副作用

　　2.2.1.1 疼痛：在局麻條件下手術(shù)，消融過程中一般均有不同程度的疼痛。本組39例患者進(jìn)行了48例次消融術(shù)，術(shù)中發(fā)生中度以上的疼痛10例次，其中劇烈疼痛的4例次(腫瘤均位于肝包膜下。發(fā)生劇烈疼痛時停止手術(shù)，再次皮下注射嗎啡，同時適量用鎮(zhèn)靜劑如：咪唑安定緩慢靜脈注射，約10min后再開始消融);術(shù)后發(fā)生中度疼痛4例次，無1例次發(fā)生劇烈疼痛。

　　2.2.1.2.消融后綜合癥：主要癥狀為發(fā)熱(38.5℃以下)、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等。本組39例患者進(jìn)行了48例次消融術(shù)，17例次發(fā)生消融后綜合癥。

　　2.2.2 并發(fā)癥

　　39例患者未發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡。48例次消融術(shù)無嚴(yán)重出血、膽瘺、腸瘺、肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。6例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高(均在150IU/L以下，應(yīng)用保肝藥物治療后于1 周左右恢復(fù))。1例在消融后12小時發(fā)生少尿，肌酐、尿素氮上升，隨后發(fā)生急性腎功能不全(經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等治療7d后肌酐、尿素氮等指標(biāo)下降，進(jìn)入多尿期。10d后尿量恢復(fù)正常，肌酐、尿素氮降至正常)。1例在消融后10d發(fā)生病灶處化膿性感染(膿液培養(yǎng)為大腸桿菌，經(jīng)插管引流和有效抗生素治療后感染得到有效控制)。

　　3 討論

　　我們對39例術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌患者的39個病灶，按照病灶大小采用了不同數(shù)量(病灶≦3.5cm用單根， 3.5-5.0 cm用兩根，>5.0cm用三根)的微波消融天線進(jìn)行治療。對于病灶≦3.5cm和 3.5-5.0 cm 一次性完全消融率可達(dá)到100%(30/30)，這提示微波消融對于肝癌病灶≦5.0 cm可以一次性局部完全滅活，取得與手術(shù)切除相同的結(jié)果。對于病灶>5.0cm一次性完全消融率為44.4%(4/9)，本組中有4例病灶>5.0cm患者第一次消融后未達(dá)到完全滅活，我們對這4例患者進(jìn)行了第二次消融，第二次消融后達(dá)到了完全消融，這說明如果肝癌病灶>5.0cm，即便是使用三根微波消融天線進(jìn)行治療，也有時很難達(dá)到一次性局部完全滅活，需要進(jìn)行分次消融。

　　肝癌局部消融后復(fù)發(fā)是臨床治療最棘手的問題之一，本組39例患者12月內(nèi)先后有9例復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為：23.1%。9例復(fù)發(fā)患者的腫瘤**徑3.8 cm-7.2cm，其余≦3.7cm的30例患者無1例復(fù)發(fā)，這說明局部復(fù)發(fā)與腫瘤大小有較大的關(guān)系。對于局部復(fù)發(fā)仍可以再次消融，本組9例復(fù)發(fā)者有6例再次進(jìn)行了消融，并且均達(dá)到完全消融。

　　從本組隨訪的結(jié)果看患者的1、2、3 年生存率分別為: 78.8%、45.5%、 27.3%。雖然本組病例數(shù)較少，但是仍能說明微波消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌可以獲得較長的生存期。

　　39例患者未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，48例次消融術(shù)無嚴(yán)重出血、膽瘺、腸瘺、肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這與其它學(xué)者的報(bào)道相似[7]。6例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，應(yīng)用保肝藥物治療后恢復(fù)。1例在消融后12小時發(fā)生急性腎功能不全，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等治療10d后尿量恢復(fù)正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融后發(fā)生病灶處化膿性感染，經(jīng)插管引流和有效抗生素治療后感染得到有效控制。

　　綜上所述，微波消融治療復(fù)發(fā)后肝癌療效確切，尤其是對于**徑≦3.7cm肝癌可以一次性完全消融，而且再次局部復(fù)發(fā)率低。另外，微波消融具有消融范圍大、消融時間短、多個微波源可同時應(yīng)用、復(fù)發(fā)后可以再次消融治療等優(yōu)點(diǎn)。微波消融治療復(fù)發(fā)后肝癌的并發(fā)癥相對較少，并且可以控制。