一、背景

　　腫瘤治療的今天是綜合治療的時代，當(dāng)然需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但每種治療方式都不是全能的，存在利弊，有其特有的適應(yīng)癥，包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療等，中醫(yī)藥也不例外。根據(jù)年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報，惡性腫瘤高居城鄉(xiāng)居民死因第一位，城市和農(nóng)村的惡性腫瘤死亡專率分別達(dá)到116.97/10萬和156.73/10萬[1]，不論在城市和鄉(xiāng)村，惡性腫瘤成為威脅人民生命健康的最致命危害之一。在我國中醫(yī)藥具有數(shù)千年的歷史，在群眾中的影響深遠(yuǎn)，有調(diào)查顯示，城市老年居民中有2/3正在使用或者使用過中醫(yī)[2]，而在臨床觀察中，中醫(yī)藥在惡性腫瘤患者的治療中使用亦相當(dāng)廣泛，大部分患者都會通過不同途徑求助于中醫(yī)藥治療。現(xiàn)行的中醫(yī)腫瘤治療機(jī)構(gòu)主要可分為以下三類：1)各級中醫(yī)綜合性醫(yī)院的腫瘤專科，擁有門診和病房系統(tǒng)，觀察和治療病人較全面，該類腫瘤專科大多同時運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，治療規(guī)范性較好，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用相對合理;2)各類中醫(yī)門診部，該類治療機(jī)構(gòu)選擇病人偏倚明顯，觀察病例相對片面，多以中醫(yī)藥為主要治療方式，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)知識運(yùn)用少，中醫(yī)治療特色相對鮮明;3)各種個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在諸多問題，治療受到經(jīng)濟(jì)利益影響較大。由于沒有任何證據(jù)顯示單一依靠中醫(yī)治療可以**惡性腫瘤，中醫(yī)在目前惡性腫瘤綜合治療中處于輔助地位，提高放化療的敏感性，減少化療藥物對人體的毒性作用，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期[3]。

　　二、中醫(yī)治療受益人群的問題

　　在臨床實(shí)踐中中醫(yī)藥治療惡性腫瘤確具有一定效果，然而中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用不可避免的引出一個問題：是否所有腫瘤患者都能從中醫(yī)治療中受益?筆者認(rèn)為當(dāng)前所有的腫瘤患者都接受的中醫(yī)治療并非完全合適，理由如下：1)目前欠缺中醫(yī)治療受益人群篩選方面的研究，臨床辨證論治的模式亦有需改進(jìn)之處，尤其是目前患者中醫(yī)證型演變規(guī)律不甚清楚，給治療的準(zhǔn)確性帶來一定的影響。2)目前無論是綜合性中醫(yī)院還是中醫(yī)門診部，絕大多數(shù)未建立完善的患者隨訪機(jī)制，導(dǎo)致無法了解接受治療人群的準(zhǔn)確有效率，往往是治療效果差的患者自然流失，而治療效果好的患者繼續(xù)治療，形成明顯的病人選擇偏倚，從而令醫(yī)師對中醫(yī)治療效果產(chǎn)生過于樂觀的估計(jì)。3)目前從事腫瘤中醫(yī)治療的醫(yī)生中有部分未接受足夠的中醫(yī)理論和實(shí)踐培訓(xùn)，對中醫(yī)藥治療，尤其是中成藥的使用存在過度治療的情況，有學(xué)者指出目前80%中成藥由西醫(yī)師處方，中成藥應(yīng)用不當(dāng)或超量用藥給患者帶來的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為令人關(guān)注問題。4)某些“腫瘤醫(yī)生”，特別是民間腫瘤醫(yī)生，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，利用虛假廣告和患者病急亂投醫(yī)的心理，夸大中醫(yī)治療療效，給予患者大雜燴式的治療，造成過度治療。

　　中醫(yī)自古就不主張所有患者都需要服藥治療，《素問.臟氣法時論篇第二十二》提出“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，藥石用于攻邪，然而并非所有患者都可以歸于有邪的范疇，五谷、五果、五畜及五菜等可用于無需用藥物治療患者的調(diào)養(yǎng)。方書中記載的許多方劑都會附上一句“中病即止”之類的論述，僅少量根據(jù)病情決定需要長期治療的病例會強(qiáng)調(diào)守方治療。

　　當(dāng)前在群眾中存在一個誤區(qū)：中藥沒有毒副作用。誠然，中藥制劑的毒副作用總體較西藥為弱，但也有一定的毒副反應(yīng)，近年國內(nèi)文獻(xiàn)報道，藥物性肝損病例中，中藥所占的比例為11.13 ～ 28.68%不等, 多居第2 、3 位[4]-[6]。中醫(yī)自古便對中藥的毒性作用有明確的記載，毒性反應(yīng)有狹義和廣義之分，狹義之毒性指本身具有較強(qiáng)毒性的藥物，《諸病源候論》指出:“凡藥物云有毒及大毒者, 皆能變亂, 與人為害, 亦能殺人。”毒性反應(yīng)廣義上講，凡是中藥均是“毒藥”，《儒門事親》有云:“凡藥有毒也, 非止大毒小毒謂之毒, 甘草、苦參不可不謂之毒, 久服必有偏勝。”，現(xiàn)代研究表明，許多中藥有神經(jīng)毒性、腎毒性、心臟毒性、消化道損傷等[7]。在考慮中醫(yī)藥治療受益人群問題時，應(yīng)充分考慮中藥的毒性，即使是平補(bǔ)之品，長期服用也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。

　　三、中醫(yī)治療受益人群的篩選

　　針對大部分腫瘤患者長期接受各種形式的中藥治療的現(xiàn)狀，中醫(yī)治療受益人群的篩選方式和如何更有效的運(yùn)用中醫(yī)治療仍有待研究。筆者認(rèn)為目前腫瘤患者的中醫(yī)治療有較大的提升和創(chuàng)新空間，個體化治療是目前腫瘤治療的趨勢，中醫(yī)藥治療應(yīng)考慮如何提高治療的個體化程度，筆者認(rèn)為將腫瘤患者進(jìn)行區(qū)分選擇并分別給予合適的中醫(yī)治療是一個值得研究的治療模式。任何治療方式的最終目的都是給患者帶來受益，中醫(yī)治療腫瘤亦然，腫瘤患者依據(jù)對中醫(yī)治療的受益情況可分成三類：1.中醫(yī)治療受益的患者;在中醫(yī)腫瘤的臨床觀察中，大部分的腫瘤患者接受中醫(yī)治療后病情能夠有不同程度的改善，包括癥狀緩解、腫瘤負(fù)荷減輕、腫瘤指標(biāo)下降、生活質(zhì)量提高及生存期延長等。對于該類患者的研究重點(diǎn)在于如何提高療效，研究的最主要評價指標(biāo)應(yīng)是生存狀況，筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)，以證侯為研究切入點(diǎn)為可行之途徑。2.中醫(yī)治療受益不明確的患者;部分完成治療性治療而無明顯不適的腫瘤患者，無明顯中醫(yī)治療切入點(diǎn)，或經(jīng)治療基本達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)的患者，是否需要繼續(xù)中醫(yī)治療也存在爭議。對該類患者**的評價指標(biāo)是生存情況，因此筆者提出進(jìn)行以長期生存為主要終點(diǎn)評價指標(biāo)的隨機(jī)對照臨床研究可明確該類患者對中醫(yī)治療的受益程度并從中篩選出中醫(yī)治療受益人群。3.中醫(yī)治療有害的患者;中醫(yī)治療具有一定的毒副反應(yīng)，某些體質(zhì)特殊的患者存在中藥過敏的現(xiàn)象，因此探究是否存在中醫(yī)治療有害的患者并如何尋找該類患者是具有研究價值的課題，對腫瘤個體化治療和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)均具有重要意義。

　　目前腫瘤患者對中醫(yī)治療的受益情況亟待明確，有療效方是硬道理，療效評價主要從腫瘤負(fù)荷、相關(guān)癥狀、生活質(zhì)量和生存狀況等幾個方面進(jìn)行，其中生存狀況應(yīng)是終點(diǎn)評價指標(biāo)。筆者認(rèn)為應(yīng)通過以療效評價為目標(biāo)的臨床研究，尤其是隨機(jī)對照研究，探索腫瘤患者對中醫(yī)治療的受益程度，并篩選治療受益人群給予合適的中醫(yī)治療，該類研究有良好的前景。

　　四、結(jié) 語

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物都有明確的適應(yīng)征，中醫(yī)藥因自身特點(diǎn)，不能以嚴(yán)格的適應(yīng)征限制其應(yīng)用，但仍應(yīng)把握初步的適應(yīng)征，給需要的病人以中醫(yī)治療。中醫(yī)藥是我國的寶貴財(cái)富，中藥在培植和制作過程中需要消耗可觀的資源，中藥制劑的毒性亦不容忽視，篩選腫瘤中醫(yī)治療受益人群具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義并能給患者帶來福音，利于中醫(yī)腫瘤學(xué)科的健康發(fā)展。