膽石癥是我國的常見病與多發(fā)病，可發(fā)生于膽管樹(肝內(nèi)膽管?肝總管?膽囊和膽總管)的任何一個地方，且既可單發(fā)，也可多處并存，或者多種結(jié)石合并存在。傳統(tǒng)上一般采用剖腹手術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后病人恢復(fù)較慢，故近年來醫(yī)學(xué)界一直在研究微創(chuàng)化治療方法。經(jīng)過多年的努力，目前比較公認(rèn)的微創(chuàng)治療方法是以軟式內(nèi)鏡(膽道鏡、十二指腸鏡)和腔鏡(腹腔鏡)為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡外科治療，也就是所謂的“三鏡聯(lián)合”，這是膽石癥微創(chuàng)化治療的研究方向。由于操作者對鏡子掌握的熟悉程度不同，聯(lián)合使用的方式也多，本文討論治療方式選擇過程中存在的幾個有爭議的問題。

　　一、膽囊的“去留”

　　膽囊結(jié)石是一個很古老的疾病，流行病學(xué)資料顯示，西方國家膽石癥的發(fā)病率較高。例如，美國膽石癥患者約占總?cè)丝诘?0%，而德國約為10%～15%[1]。我國膽石癥的總檢出率為6.6%，不同地區(qū)的檢出率波動在3%～11%之間，其中上海地區(qū)的患病率為10.7%，合肥地區(qū)達(dá)17.79%[2]，但這個數(shù)據(jù)比北美印第安人的膽石癥發(fā)病率21.5%要低一些。

　　正是這樣一個高發(fā)病率的疾病造就了今天的腹腔鏡盛行，但是，在國內(nèi)甚至全世界都在普遍進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的今天，有一個微弱的聲音在呼喊：保留有功能的膽囊!這個聲音雖然不大，但不能不引起我們思考：膽囊究竟該不該保留?

　　回顧眾多的科研文獻(xiàn)，膽囊結(jié)石的治療方法概括起來不外乎下述6種：①開腹手術(shù)切除膽囊(OC);②腹腔鏡下切除膽囊(LC);③保膽取石;④藥物溶石;⑤ 中藥排石;⑥震波碎石后中藥排石?其中涉及手術(shù)的只有OC、LC和保膽取石三種術(shù)式。就本質(zhì)而言，OC和LC之間沒有區(qū)別，顯然我們所講的膽囊的“去留” 問題，就是“OC/LC”與“保膽取石”之間的博弈問題。

　　從國內(nèi)主流的聲音看，主張“去”膽囊的人要多一些，理由多多;而主張“留”膽囊的人雖然少，但其主張也不是沒有道理。究竟癥結(jié)在哪里呢?這要了解膽囊結(jié)石手術(shù)治療的歷史。

　　1867年，當(dāng)Bobbos在切除腹部腫瘤時，偶然將膽囊剖開取出結(jié)石并取得良好效果后，膽囊切開取石術(shù)迅速得到推廣，但隨后10多年間的結(jié)石高復(fù)發(fā)率最終導(dǎo)致了該術(shù)式的淘汰。大約15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例開腹膽囊切除術(shù)(OC)，膽囊結(jié)石的治療步入了一個新的時期，一直持續(xù)至今;在長達(dá)100多年的臨床實(shí)踐中，OC的手術(shù)方法和技巧一直沒有改變。但在上世紀(jì)80年代，隨著電子技術(shù)等其他學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)受到了挑戰(zhàn)：1987年Mouret醫(yī)生首次運(yùn)用腹腔鏡切除了膽囊，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)，以及1991年荀祖武(云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院)等人獨(dú)自完成大陸第一例LC。經(jīng)過近20年的發(fā)展，膽囊結(jié)石的治療進(jìn)入一個全新的微創(chuàng)化治療時期：LC術(shù)流行時期。

　　在上述過程中，有沒有人想到要留住膽囊呢?有。國內(nèi)北京大學(xué)張寶善教授就提出了“保膽取石術(shù)”這一術(shù)式，期望能保留住膽囊。但是，即使張教授有長達(dá)15年的研究資料，現(xiàn)在在業(yè)界的聲音也不洪亮，至少還沒有得到足夠的重視。實(shí)際上，筆者認(rèn)為，膽囊的“去留”問題反映了外科大夫?qū)δ懩医Y(jié)石治療的辨證回歸。

　　保膽取石術(shù)其實(shí)也是一種微創(chuàng)性手術(shù)，腹腔鏡和膽道鏡是其開展的關(guān)鍵技術(shù)，在腹腔鏡引導(dǎo)下，行腹壁小切口拉出膽囊，切開膽囊底部，以膽道鏡清理膽囊內(nèi)結(jié)石或切除息肉，隨后關(guān)閉膽囊，從而實(shí)現(xiàn)“留住”有功能膽囊的目的。顯然，保膽取石術(shù)是在內(nèi)窺鏡廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生的視野得到延伸后，才認(rèn)識到我們可以留住有功能的膽囊。

　　盡管許多大夫都知道，切除膽囊治療膽囊結(jié)石不符合生理，但在苦無良策的情況下世界各地不得已而沿用至今。現(xiàn)在，既然有了膽道鏡、腹腔鏡等新技術(shù)，何不考慮留住膽囊呢?技術(shù)上并不困難啊!膽囊結(jié)石的治療應(yīng)當(dāng)有一個“去與留”并存的局面。在哲學(xué)上，事物發(fā)展從一個極端走向別一個極端，而后又回歸到中間，是辨證的，也符合國內(nèi)傳統(tǒng)文化的“中庸之道”。

　　在我們接受膽囊“去與留”并存局面的同時，結(jié)石復(fù)發(fā)率的確是我們**面對的問題。按張寶善教授的經(jīng)驗(yàn)，如果結(jié)石的復(fù)發(fā)率真能從早期的80%降到現(xiàn)在10% 以下，對于渴望留住膽囊的年輕患者，無疑是一個福音。當(dāng)然，在嚴(yán)格適應(yīng)癥、規(guī)范手術(shù)要求的前提下，按照循癥醫(yī)學(xué)的要求，進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對照臨床研究是今后一個時期的任務(wù)。