市肝病醫(yī)院 萬勇

　　一.何謂脂肪肝

　　脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。正常人的肝內(nèi)總脂肪量，約占肝重的5%，內(nèi)含磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。脂肪量超過5%為輕度脂肪肝，超過10%為中度脂肪肝，超過25%為重度脂肪肝。脂肪性肝病正嚴重威脅著我國國民的健康，成為僅次于乙型病毒性肝炎的第二大肝病，在某些職業(yè)人群中(白領(lǐng)人士、出租車司機、職業(yè)經(jīng)理人、個體業(yè)主、政府官員、高級知識分子等)脂肪肝的平均發(fā)病率為25%;肥胖人群與Ⅱ型糖尿病患者中脂肪肝的發(fā)病率為50%;嗜酒和酗酒者脂肪肝的發(fā)病率為58%;在經(jīng)常失眠、疲勞、不思茶飯、胃腸功能失調(diào)的亞健康人群中脂肪肝的發(fā)病率約為60%。近年來我國脂肪肝人群的年齡也不斷下降，青年甚至青少年脂肪肝比例正逐年增加。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療多可恢復(fù)正常。肥胖、過量飲酒、糖尿病是脂肪肝的三大主要病因。脂肪肝已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。

　　二.脂肪肝的分類

　　(一)酒精性脂肪肝，大量飲酒是脂肪肝發(fā)病或惡化的主要誘因，飲酒量(酒精含量)和飲酒的持續(xù)時間與酒精性脂肪肝的發(fā)生有直接關(guān)系，而與酒的種類關(guān)系不大。如果飲酒的酒精含量>50～120克/天。則脂肪肝的發(fā)生率增長5～25倍。若每天飲300克純酒精，7天后就可出現(xiàn)脂肪肝。

　　(二)非酒精性脂肪肝

　　® 肥胖性脂肪肝，調(diào)查資料顯示，肥胖導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生率為43%～90%，我國人群中的肥胖者已超過萬，城市的中小學(xué)生超過20 %。值得重視的是，社會上肥胖人數(shù)正以5年翻一番的速度增長，脂肪肝的防治不容忽視。

　　® 營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝，營養(yǎng)過剩，尤其是偏食葷菜、甜食的人，常患營養(yǎng)過剩性脂肪肝;反之，人為地節(jié)食、長時間的饑餓、神經(jīng)性厭食以及腸道病變引起的消化不良、熱能供應(yīng)不足、蛋白質(zhì)供應(yīng)低下等因素會引起脂肪動員增加，大量脂肪酸從脂肪組織釋出進入肝臟，使肝內(nèi)脂肪蓄積而造成營養(yǎng)不良性脂肪肝。

　　® 藥物性脂肪肝，類固醇激素、生長激素、水楊酸制劑、三磷酸腺苷、某些鎮(zhèn)靜劑、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素等能遏制肝臟蛋白質(zhì)的合成，干擾肝內(nèi)脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致脂肪肝。

　　® 妊娠性脂肪肝，多在第一胎妊娠34～40周時發(fā)病，病情嚴重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達80%與70%。通常由于妊娠激素異常增多，肝脂肪代謝障礙，引起甘油三酯在肝細胞及其他組織迅速堆積而導(dǎo)致。

　　® 糖尿病性脂肪肝，Ⅱ型糖尿病是引起脂肪肝的獨立因素。研究者對糖尿病患者死后做尸檢時發(fā)現(xiàn)，有1/3伴有脂肪肝。

　　® 中毒性脂肪肝，多為職業(yè)環(huán)境接觸有毒物質(zhì)，如磷、氯仿、苯、砷、鉛、銀、汞、二氯乙烷、二氯乙烯、四氯化碳等，導(dǎo)致肝臟功能損害，出現(xiàn)脂肪肝。

　　® 病毒感染或其他病原體感染性脂肪肝，病毒感染出現(xiàn)肝功能損害后，因治療或后期保養(yǎng)失當(dāng)，出項大量脂肪在肝內(nèi)堆積。

　　® 先天性代謝缺陷性脂肪肝，如肝豆狀核變性、肝淀粉樣變性、糖原貯積病等，多因遺傳基因異常，出現(xiàn)肝內(nèi)代謝障礙，導(dǎo)致脂肪肝。

　　三.脂肪肝的臨床表現(xiàn)

　　脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝多無臨床癥狀，易被忽視。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，約25 %以上的脂肪肝患者臨床上可以無癥狀。有的僅有疲乏感。因此目前脂肪肝病人多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。肝臟輕度腫大可有觸痛，質(zhì)地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數(shù)病人可有脾腫大和肝掌。當(dāng)肝內(nèi)脂肪沉積過多時，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹疼痛或壓痛。脂肪囊泡破裂時，脂肪顆粒進入血液也可引起腦、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝細胞脂肪堆積壓迫肝竇或小膽管時，門靜脈血流及膽汁排泄受阻，出現(xiàn)門靜脈高壓及膽汁淤積。因急性化學(xué)物品中毒、藥物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其臨床表現(xiàn)多呈急性或亞急性肝壞死的表現(xiàn)，易與病毒性重癥肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經(jīng)炎的改變。少數(shù)病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水腫、電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀血癥等。

　　四.脂肪肝的進展規(guī)律

　　如上圖所示，脂肪肝的自然進展主要分為四個階段：

　　(一)單純性脂肪肝：肝臟的病變只表現(xiàn)為肝細胞的脂肪變性。根據(jù)肝細胞脂變范圍將脂肪肝分為彌漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

　　(二)脂肪性肝炎：是指在肝細胞脂肪變性基礎(chǔ)上發(fā)生的肝細胞炎癥。據(jù)統(tǒng)計，長期大量嗜酒，40%左右會出現(xiàn)這種情況，非酒精性脂肪肝如不消除誘因，適當(dāng)治療也有30%的可能出現(xiàn)肝功能損害。

　　(三)脂肪性肝纖維化：是指在肝細胞周圍發(fā)生了纖維化改變，纖維化的程度與致病因素是否持續(xù)存在以及脂肪肝的嚴重程度有關(guān)。酒精性肝纖維化可發(fā)生在單純性脂肪肝基礎(chǔ)上，而非酒精性則是發(fā)生在脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上。肝纖維化繼續(xù)發(fā)展則病變?yōu)橹拘愿斡不?/p>

　　(四)脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐漸發(fā)展到晚期的結(jié)果。近年來，隨著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到肝硬化病因的第二位(第一位是病毒性肝炎及肝硬化)。在酒精性肝炎中肝硬化的發(fā)生率為50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也會發(fā)展成為肝硬化。

　　五.脂肪肝的治療

　　到目前為止，西藥尚無防治脂肪肝的有效藥物，主要采取綜合治療方法，如控制能量攝入、加強運動鍛煉等，在我國，以中藥長期調(diào)理的治療方法受到大多數(shù)脂肪肝專家的肯定。

　　我院脂肪肝門診長期以來采用中醫(yī)中藥治療脂肪肝，并取得了很好的療效，其中我院的專方制劑“荷葉降脂煎”的療效尤為突出，該方由省中醫(yī)藥管理局立項并撥專項資金，歷經(jīng)2年的臨床觀察，顯示該藥能顯著降低血脂，改善肝功能，修復(fù)肝損傷，減輕肝纖維化等，從而達到祛邪而不傷正、扶正而不留邪之目的，充分顯示了中醫(yī)藥在治療脂肪肝中的優(yōu)勢。

　　長期以來，“荷葉降脂煎”攻關(guān)小組總結(jié)了很多有成效的處方，從中吸取了大量的經(jīng)驗，認為脂肪肝的病因病機多責(zé)之于過食肥甘厚味，嗜酒無度，勞逸失衡和情志不遂，致使肝失疏泄，肝血瘀滯，脾不運化，水濕內(nèi)停，痰濁瘀阻，痹阻肝絡(luò)，積聚脅下而成。病位在肝與脾、腎相關(guān)，證屬本虛標實，本虛多為外邪侵襲，脾胃損傷，脾虛及腎，終至脾胃兩虧;標實則為氣滯、痰濕、血瘀。故疏肝泄?jié)帷⒔∑⒀a腎為治療大法。荷葉降脂煎正是以此機理組方，確立肝脾腎并治，虛、痰、瘀共除的治法。全方由荷葉、丹參、山楂、草決明、仙靈脾等十余味中藥組成，具有疏肝泄?jié)帷㈧铕鰷啬I的功效。該方在益腎藥的應(yīng)用上，突破了以往本病局限于肝脾的傳統(tǒng)治法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念。現(xiàn)代藥理研究證實，荷葉降脂煎方中主要藥物成分具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血清功能酶活性，抗脂質(zhì)過氧化作用。主通過遏制外源性脂質(zhì)吸收、遏制內(nèi)源性脂質(zhì)合成、促進體內(nèi)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運和排泄、影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝等多個環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗脂肪肝的作用。尤其荷葉為“藥食兩用”植物，資源豐富，減肥降脂作用肯定。荷葉所含豐富的生物堿和黃酮類化合物，具有顯著降低TC、TG的作用，同時還是一種有效的氧自由基清除劑，可以提高超氧化歧化酶(SOD)的活力，減少脂質(zhì)過氧化丙二醛(MDA)及氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)的生成，還可降低血液黏稠度，提高紅細胞壓積，遏制脂肪沉積，對脂質(zhì)代謝有明顯調(diào)控作用。

　　此外，我院脂肪肝門診開展了針對脂肪肝的電生理治療，采用的是HD脂肪肝治療儀，如圖：

　　該療法是國家中醫(yī)藥管理局傳統(tǒng)醫(yī)藥國際交流中心科技成果推廣項目，通過對患者特定穴位電脈沖物理治療，利用生物力學(xué)原理，改善肝臟的微循環(huán)，使入肝、出肝血流增加2-3倍,為肝細胞提供了更多的氧和營養(yǎng)，同時將肝臟中多余的膽汁、炎癥代謝物等清除出肝，有利于肝細胞的修復(fù)，迅速恢復(fù)肝功能。增加了肝內(nèi)脂肪酸代謝所需的氧供，增強了肝臟的脂肪代謝，促進肝臟脂肪的轉(zhuǎn)運，減少其肝內(nèi)脂肪的堆積，終止肝細胞變性壞死導(dǎo)致被動性肝維化的啟動環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗肝纖維化，阻斷脂肪肝向肝硬化發(fā)展。經(jīng)各大醫(yī)院的臨床驗證，具有以下優(yōu)點：

　　(一)效高、排脂快：一個療程(30次)肝臟脂肪排凈率達84%(B超顯示)，同時血脂肪標復(fù)常,是治本方法。

　　(二)快速緩解脂肪肝引起的多種癥狀,如肝區(qū)痛、腹脹、胃腸道癥狀等。

　　(三)短期內(nèi)回縮肝、脾腫大。

　　(四)治肝不傷肝，防止藥物損害肝臟 。

　　(五)有效減少腹部脂肪，具有減肥功效 。

　　(六)修復(fù)受損的肝細胞膜和細胞器膜，恢復(fù)肝功能，阻止肝硬化的發(fā)生。

　　(七)無創(chuàng)傷、安全、無痛苦,使用方便。

　　六.脂肪肝的認識誤區(qū)

　　誤區(qū)1：脂肪肝不是病，看不看無所謂

　　脂肪肝是與生活行為密切相關(guān)的慢性疾病，應(yīng)該重視。這是因為：其一，非酒精性脂肪性肝炎現(xiàn)已明確為隱源性肝硬化和肝癌的重要前期病變，并為肝功能衰竭的少見原因;其二，即使是單純性脂肪肝，肝臟也要比正常肝臟脆弱，較易受到藥物、工業(yè)毒物、酒精、缺血以及病毒感染的傷害，從而導(dǎo)致其他類型肝病發(fā)生率增高;其三，對于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出現(xiàn)可能提示“惡性肥胖”，這種人很容易發(fā)生高脂血癥、糖尿病和高血壓，發(fā)生冠心病、腦中風(fēng)的概率也會顯著增加。

　　誤區(qū)2：瘦人不會患上脂肪肝

　　在不少人的印象里，脂肪肝似乎只是胖人的“專利”，瘦人不會患上脂肪肝，其實這種觀點是片面的。盡管肥胖是引起脂肪肝的主要誘因之一，但瘦人同樣可以患上脂肪肝。由于長期饑餓、節(jié)食或腸道病變所致的營養(yǎng)不良以及蛋白質(zhì)供應(yīng)低下或者吸收不良，都能引起人體內(nèi)的白蛋白合成減少，從而促使脂肪組織的分解和動用，大量脂肪酸從脂肪組織中釋放進入肝臟，最終導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪積蓄，形成營養(yǎng)不良性脂肪肝。

　　誤區(qū)3：脂肪肝根本不可能**

　　事實上，單純性脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，如能及時去除病因和控制原發(fā)疾病，肝內(nèi)脂肪沉積在數(shù)月內(nèi)就可完全消退。例如，酒精性脂肪肝戒酒一定有效;多數(shù)藥物和工業(yè)毒物性脂肪肝，在及時停藥或脫離有毒工作環(huán)境后亦可康復(fù);營養(yǎng)不良性脂肪肝在補充熱量和蛋白質(zhì)后即可好轉(zhuǎn);而肥胖性脂肪肝如能有效控制體重和減少腰圍，則肝內(nèi)脂肪沉積亦可很快消退。但是如果單純性脂肪肝已發(fā)展為脂肪性肝炎，則病變完全康復(fù)常需半年乃至數(shù)年以上時間，少數(shù)患者即使去除病因仍可進展為不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。

　　誤區(qū)4：治療脂肪肝主要依靠保肝藥物

　　至今，國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)治療脂肪肝的靈丹妙藥，而防治肥胖性脂肪肝這類現(xiàn)代都市病，通過節(jié)食、鍛煉等措施減肥比保肝藥物治療更為重要，尤其是單純性肥胖性脂肪肝。對于伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，減肥則是確保保肝藥物起效的重要前提條件。在脂肪肝的綜合治療中，保肝藥物僅僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一個短期的強化行為。而需要病人長期高度重視和調(diào)整的，是病人的飲食、運動和不良行為的修正。這些非藥物治療措施需要貫徹終身，否則脂肪肝就是治好了也會復(fù)發(fā)。

　　誤區(qū)5：有了脂肪肝就得服用降血脂藥物

　　一些人認為，患了脂肪肝就一定是高血脂，就要吃降血脂的藥。其實這種看法也有失偏頗。盡管高脂血癥與脂肪肝關(guān)系密切，但兩者之間通常并非因果關(guān)系，至今國內(nèi)外尚無降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的正規(guī)臨床試驗結(jié)果。目前認為，脂肪肝假如不伴有高脂血癥，那么就不要用降血脂藥物。有脂肪肝又有高脂血癥，需根據(jù)高脂血癥的原因、程度以及發(fā)生動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的概率，由醫(yī)生酌情決定是否要用降血脂藥物。

　　誤區(qū)6：脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高不能多活動

　　流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖性脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高與飲食結(jié)構(gòu)西化和多坐少動的生活方式關(guān)系密切，而在節(jié)制飲食的同時，每周堅持150分鐘以上中等量的有氧運動是最為有效的治療措施。因此，脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的患者非但不要加強休息，反而需要增加鍛煉。脂肪肝患者較好的鍛煉是大步快走，每次至少數(shù)公里，每周5次以上。

　　誤區(qū)7：少吃油只吃素就不會得脂肪肝

　　脂肪肝的形成不在于吃葷吃素，而在于吃多吃少。由于喝酒也是引發(fā)脂肪肝的誘因之一，長期飲酒者即使只吃素食也很容易患上酒精性脂肪肝。事實上，不僅動物脂肪(肥肉)和植物油會轉(zhuǎn)化成體內(nèi)脂肪，碳水化合物也可以通過一系列的生化反應(yīng)轉(zhuǎn)化為脂肪。因此，飲食的合理搭配以及能量攝入的控制才是預(yù)防脂肪肝的較好方法。

　　誤區(qū)8：水果多多益善

　　新鮮水果富含水分、維生素、纖維素和礦物質(zhì)，經(jīng)常食用無疑有益于健康。然而，水果也并非越多越好。因為水果中含有一定量的糖類，長期過多進食可導(dǎo)致血糖、血脂升高，甚至誘發(fā)肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血癥和脂肪肝患者不宜過多吃水果。